— Folk kvier seg for å klage på tjenestetilbudet i kommunene, av frykt for ubehageligheter og redsel for negative konsekvenser for pasienten, sierpasient- og brukerombudene for agderfylkene, Gunhild Solberg og Eli Gotteberg.

Dette er noe av det som bekymrer dem mest i årsmeldingen for 2014. Der peker de på at det nesten ikke er noen økning i klager på helsetjenestene i kommunene siden 2009. ## Viktig

Derfor trekker de fram saken med sykepleieren, som et eksempel på at det er svært viktig at pårørende og andre melder fra når noe galt skjer.

Det var på en vakt 25. september 2013 at den demente kvinnen hadde gått ut av rommet sitt og forvillet seg inn på andre pasienters rom, på et omsorgssenter i Kristiansand kommune. «Hun var urolig og forvirret og ropte om hjelp», ifølge sykepleierens egen forklaring. Da sykepleieren skulle få henne tilbake til sitt eget rom, nektet den demente kvinnen å gå og hylte hysterisk. Sykepleieren grep hardt rundt håndleddene til kvinnen, klemte dem fast til rullatoren og tvang henne inn på rommet sitt.

Andre sykepleiere har forklart at den demente kvinnen er lett å berolige ved å snakke rolig med henne.

Hevelse

Etterpå viste det seg at den demente kvinnen hadde kraftig bloduttredelse i en hevelse på venstre håndledd, og blåmerker og hevelse på høyre arm. Det ble tatt røntgenbilder for å sjekke om bein var brukket. Det var de ikke. Men den demente kvinnen måtte behandles for hevelsen, og episoden ble også en sterk psykisk belastning, viser dokumentene fra Statens helsetilsyn.

De pårørende tok kontakt med pasient- og brukerombudet. Det førte til en tilsynssak som avdekket at sykepleieren også tidligere hadde opptrådt brutalt overfor andre pasienter. I et vedtak 19. januar i år fratar Statens helsetilsyn sykepleieren autorisasjonen på grunn av «uforsvarlig virksomhet og grov mangel på faglig innsikt».

Les mer:

Advarsel

Allerede i 2010 fikk sykepleieren første advarsel fra Kristiansand kommune, men hun fikk fortsette å jobbe ved sykehjemmet helt til helsetilsynet fratok henne autorisasjonen. Kommunen kunne suspendert henne til saken var avgjort.

— Det var en belastning for kvinnen og hennes pårørende at sykepleieren fikk fortsette å jobbe på omsorgssenteret, sier Gotteberg.

Alle landets pasientombud står sammen om å kreve at avvik og uønskede hendelser i kommunehelsetjenesten systematisk skal rapporteres inn, på samme måte som for sykehusene. I kommunene meldes det i beste fall internt.

Feil

— Sykehusene blir hele tiden bedre når får systematiske oversikter over hva slags feil som begås, og kan gjøre noe med dem. Det samme må skje i kommunene, sier Solberg og Gotteberg og peker også på at det er for dårlig samarbeid mellom fastlegene, hjemmetjenstene og korttidsavdelingene ved sykehjem.

Pasient- og brukerombudet har orientert de pårørende om at Fædrelandsvennen omtaler saken, men de har ikke ønsket å uttale seg.