4Ernæringsfysiolog ble tillagt et selvstendig behandleransvar, ut over det ernæringstekniske.4Sykehuset tok ikke konsekvensen av pasientens manglende innsikt i egen sykdom.4Sykehuset tok ikke konsekvensen av kliniske symptomer og objektive funn på pasienten.4Ingen ble gitt hovedansvar for å følge opp kvinnen.4Sykehuset mangler prosedyrer for behandling av slike tilstander.4Manglende kommunikasjon mellom medisinsk og psykiatrisk avdeling.4Det gikk to måneder før sykehuset meldte fra om dødsfallet til fylkeslegen.4Det gikk unødig lang tid før pårørende fikk ut journalopplysninger fra psykiatrisk avdeling.