— Slike feil er det nulltoleranse for. Det skal ikke skje, sier fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen til Fædrelandsvennen.
Fylkesmannen i Aust-Agder opprettet tilsynssak i fjor høst, etter at Birkenes kommune meldte fra om hendelsen. På grunn av sakens alvorlighetsgrad, ber fylkesmannen nå Statens helsetilsyn vurdere eventuelle reaksjoner overfor sykehjemmet og helsepersonellet som var involvert.
— Saken er for så vidt klar når det gjelder virksomheten. Rutinene har vært for dårlige. Spørsmålet som gjenstår er hvor stort ansvar det enkelte helsepersonell har, sier Syvertsen.
Sterke smertestillende
I brevet til helsetilsynet fremgår det at den mannlige pasienten fikk 30 mg Oxycontin, 1 g Paracet og 25 mg Sobril. Medisinen lå i et glass som ikke var merket med navn. Da feilen ble oppdaget ble pasienten satt under observasjon. Noen timer senere døde han.
— Vi kan ikke si med sikkerhet at feilmedisineringen var årsaken til dødsfallet, men tidsforløpet tilsier at det er en sammenheng. Oxycontin er et sterkt smertestillende medikament, og en pasient som ikke er vant til dette vil få en sterkere reaksjon enn andre. Det er derfor et potensielt farlig medikament, sier Syvertsen.
I brevet til helsetilsynet fastslår Syvertsen at det foreligger brudd på helselovgivningen.
Har gått gjennom rutinene
Tre ansatte var på ulike måter involvert i medisineringen. Samtlige har forklart seg for fylkesmannens representanter, men ifølge Syvertsen er hendelsesforløpet fremdeles noe uklart.
— Omstendighetene rundt hva som skjedde lar seg ikke rekonstruere fullt ut. Det er noe av grunnen til at vi ikke har konkludert, men sendt saken videre til helsetilsynet. Det hadde vært lettere å konkludere dersom alle fakta hadde vært klare, sier Syvertsen.
Leder for helse- og velferdstjenestene i Birkenes kommune, Anne Stapnes, erkjenner at saken er svært alvorlig.
— Vi tok en gjennomgang av rutinene våre med én gang. Vi har også gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse. Det er viktig å sikre at slike ting ikke skjer igjen, sier Stapnes.
Skal merkes med navn
Hun opplyser at glass som inneholder medikamenter skal merkes med navn. At dette ikke ble gjort er et brudd på helselovgivningen, samt sykehjemmets egne rutiner.
— Det er helt klart at dette ikke skal skje. Dette er noe av det vi har hatt en gjennomgang på i ettertid, sier Stapnes.
Enhetsleder ved Birkenes sykehjem, May Kristin Ødegård, ønsker ikke å uttale seg om dødsfallet som skjedde før hun overtok som enhetsleder i november.
— Jeg er kjent med saken, men av hensyn til både pårørende og ansatte synes jeg det er best at Anne Stapnes er den som uttaler seg. Samtidig er det mitt ansvar som enhetsleder å sørge for at vi har forsvarlige rutiner. Det er et ansvar jeg tar på det største alvor, sier Ødegård.