Gudveig Kallesten døde på Sørlandet sykehus Arendal i februar 2013. Dagfinn Kallesten hadde fulgt sin ektemake gjennom 57 år tett. Hver eneste dag siden hun ble lagt inn sommeren 2012. 108 ganger hadde han besøkt henne. Det står i dagboken hans.

Tapet av livsledsageren satte ham fullstendig ute av spill. Sorgen kastet ham ut i en dyp depresjon.

Gudveig Kallesten døde etter et smertefullt sykeleie. Foto: Privat

Fortvilelsen ble forsterket av at hun led, hun hadde store smerter den siste tiden. Verst av alt var det at sykehuset gjorde to feil de siste timene av livet hennes.

— Hun hadde blant annet tarmslyng, var blitt operert og hadde utrolige smerter. Jeg så hvordan hun ble svakere og svakere, men ingen ville gjøre noe, sier Kallesten som var på nippet til å begå selvmord.

Første feil

Den første feilen skjedde da stingene ble tatt bare sju dager etter operasjonen. Han kunne ikke fatte at det kunne være forsvarlig å ta stingene så raskt, særlig siden arret var opp mot 20 centimeter langt over magen. Men han opplevde ikke å bli hørt da han forsøkte å stoppe legen.

Under et hosteanfall sprakk såret. Kallesten fikk se det.

Klinikksjef Geir Bøhler har i ettertid skriftlig innrømmet at stingene ble tatt for tidlig; såret hadde ikke grodd nok og hun måtte opereres på nytt.

Fylkesmannen har imidlertid ikke kritisert sykehuset for å ha tatt stingene for tidlig. I tilsynsrapporten står det at dette er en risiko man må regne med, og at såret sprekker i fem til 10 prosent av tilfellene. Men fylkesmannen har trukket sin konklusjon før sykehuset innrømmet den feilen.

Andre feil

Så skjedde den andre feilen. Etter reoperasjonen oppstod det en kraftig indre blødning. Først fem og en halv time etter at helsepersonellet oppdaget at hun hadde for lite blod, fikk hun blodoverføring. Fylkesmannen har slått fast at sykehuset brøt loven ved ikke å gi henne blod raskt nok. Sykehuset hadde ikke gode nok rutiner for å sjekke prøvesvarene.

Fotoalbumet er fullt av minner fra tiden Dagfinn Kallesten (78) fra Arendal hadde sammen med sin kjære Gudveig. Foto: Steinar Vindsland

Fylkesmannen mener dessuten at Gudveig var så dårlig at hun trolig ville gått bort selv om hun hadde fått blod tidsnok.Dagfinn Kallesten klarer ikke å forsone seg med dette.

— For det første mener jeg de skulle skjønt hvor alvorlig syk hun var mye tidligere, lenge før de til slutt satte i gang behandling. Da hadde hun kanskje ikke blitt så syk. For det andre: Hvordan kan de vite sikkert at hun ville dødd uansett?

Tilsynssak

Kallestad bestemte han seg for å stille noen til ansvar. Den verdensvante maskiningeniøren sørget for at det ble opprettet tilsynssak. Han fikk hjelp av pasient- og brukerombud Eli Gotteberg i Aust-Agder.

Han skaffet seg advokat og krevde erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning, men fikk avslag. Begrunnelsen var den samme som hos fylkesmannen: Selv om sykehuset burde gitt blod tidligere, ville hun omkommet uansett.

Dagfinn Kallesten med datteren Rita Ree Skogen i møte med sykehusdirektør Jan Roger Olsen på kontoret til pasient- og brukerombud Eli Gotteberg. Foto: Steinar Vindsland

Han anket avgjørelsen inn for pasientskadenemnda, som fastholdt avgjørelsen.

Politiet

Kallesten anmeldte saken til politiet. Men saken ble henlagt. Kallesten påklaget avgjørelsen inn for statsadvokaten i Agder, som opprettholdt avslaget. Det samme gjorde Statsadvokaten, som slo fast at terskelen skal være høy for å straffe helsepersonell etter uhell i pasientbehandlingen. Og ingen enkeltpersoner skal ha begått feil, dette beskrives som en rutinesvikt.

— For meg var det viktigste å hindre at noe liknende kan skje igjen, sier Kallesten.

Helt til Helse- og omsorgsdepartementet har Kallesten henvendt seg. Underdirektør Cathrine Dammen skriver i et brev til Kallesten at sykehuset har brutt spesialisthelsetjensteloven, men at ingen enkeltpersoner kan klandres.

Pasient- og brukerombud Gotteberg har sørget for at sykehusdirektør Jan-Roger Olsen personlig har møtt Kallesten tre ganger for å snakke om det som skjedde med kona.

Vil møte ansikt til ansikt

— Jeg har opplevd min far bli offer for feilbehandling i helsevesenet. Pasientsikkerhet er mitt viktigste fokus som direktør på sykehuset. Derfor møter jeg pasienter som Kallesten ansikt til ansikt, forklarer sykehusdirektøren som har beklaget feilbehandlingen sykehuset har ansvar for.

Vanligvis møter direktøren pasienter bare en gang.

Men Kallestens fortvilelse har gjort at han har møtt ham tre ganger. Hver gang har Olsen kommet tilbake med svar på spørsmål Kallesten har hatt om hendelsesforløpet.

Dagfinn Kallesten i møte med klinikksjef Geir Bøhler og pasient- og brukerombud Eli Gotteberg. Foto: Steinar Vindsland

Etter det tredje møtet ringer Kallesten Fædrelandsvennen og sier direktøren har lovet ham en skriftlig innrømmelse av at det ble begått to feil.— Det er jeg fornøyd med. Og jeg må jo rose direktøren som har stilt opp på tre møter med meg. Jeg føler han har tatt meg på alvor, sier Kallesten.

Han har fått den skriftlige innrømmelsen. Men fortsatt mener han at noen burde stilles til ansvar.

Vanskelig å forsone seg med

Mange opplever mye av det samme som Dagfinn Kallesten, mener pasient- og brukerombud Eli Gotteberg.

Hun har vært Kallestens viktige støttespiller i hele prosessen.

Dette er en sak hvor ansvaret ikke plasseres på ett menneske, men på et system. Det er vanskelig - både for Kallesten og mange med ham - å forsone seg med. De har et behov for å plassere ansvar for en slik hendelse, sier Gottberg.

Det er hun som har arrangert møtene mellom Kallesten og sykehusdirektør Jan-Roger Olsen.

— Det er svært uvanlig at direktøren stiller på tre møter med samme pårørende eller pasient. Dette viser at han tar saken på fullt alvor, sier Gotteberg som arrangerer slike møter rundt ti ganger i året.

Hun sier at slike møter er viktige for både sykehuset og får pasienten. Sykehuset får møte et enkeltmenneske ansikt til ansikt og får del i opplevelsen, samtidig får enkeltmennesket se at sykehuset tar dem på alvorlig og de kan få svar på spørsmål rundt hva som har skjedd.

— Å få ordentlig klarhet i hva som har skjedd, og visshet om at alt gjøres for at ikke noe lignende skal skje igjen, er avgjørende for mange pasienter for å komme videre i livet, sier Gotteberg.

- Det kommer flere som Dagfinn

— Systemene i helsevesenet sikrer oss juridisk, men vi risikerer å miste den menneskelige kontakten.

Det sier seniorrådgiver Øyvind Dåsvatn ved RVTS Sør. Det er et regionalt kompetansesenter for selvmordsforebygging og traumer, og kurser og gir råd til ansatte i helsevesenet.Dåsvatn har lest hele historien om Dagfinn Kallesten, og mener den ikke er enestående.

— Det kommer flere som Dagfinn i tiden fremover, og det må vi som ansatt i helsevesenet, vi som hjelpere, ta inn over oss, sier Dåsvatn.

Som spesialist på traumer og selvmord sier han at bare tapet av en livsledsager i seg selv kan drive et menneske til dyp depresjon. Når det i tillegg er blitt begått feil i helsevesenet, blir det enda vanskeligere å forsone seg med og leve videre.

— Systemene i helsevesenet sikrer oss juridisk, men vi risikerer å miste den menneskelige kontakten. Helseansatte må ikke gjemme seg bak det saklige og faglige i situasjonen. Vi må våge å forholde oss til og ta inn over oss de vonde følelsene de involverte opplever. Der er vi ikke flinke nok i dag, sier Dåsvatn.

Han berømmer også direktør Jan-Roger Olsens tre møter med Kallesten. Men peker på at denne saken viser at selv ikke det er nok, så lenge Kallesten fortsatt opplever at ansvar ikke er plassert.

— Håndtrykket, tårene og den verbale unnskyldningen er også viktig i tillegg til at ting skal være saklig riktig, sier Dåsvatn.