TVEDESTRAND: Det går fram av tilsynssaken Statens helsetilsyns utrykningsgruppe nå har avsluttet mot Sørlandet sykehus. 35-åringen har tilstått at han drepte fostermoren sin, Bjørg Kjær, i hennes hjem i Tvedestrand søndag 17. juli i år. Obduksjonsrapporten viser at kvinnen døde etter kraftige slagskader.
Karakteristikken "strafferettslig utilregnelig" fikk 35-åringen under et opphold i Åna fengsel. Denne konklusjonen var behandlende overlege ved Sørlandet sykehus og psykoseteamet uenig i, og i tilsynsrapporten står følgende: "Det er opplyst om at pasienten oppfattet den sakkyndiges konklusjon som en slags "fribillett" i forhold til å gjennomføre straffbare handlinger".
Helsetilsynet mener uenigheten burde gjort at sykehuset hadde tatt initiativ til å få fram en ny sakkyndig vurdering. Det ble gjort ett forsøk, men drapssiktet unndro seg dette ved å ikke møte opp.
Den 30. juni sluttet legen som hadde ansvaret for 35-åringen, og ingen andre ble utpekt i hans sted før drapet skjedde. Helsetilsynet mener dette utgjorde en risiko for mannen, og mener sykehuset burde fulgt opp dette bedre.
Dessuten kritiseres sykehuset for ikke å ha hatt god nok kontakt med de pårørende.
Den endelige konklusjonen til helsetilsynet er imidlertid at sykehuset har gitt forsvarlig helsehjelp, "men ikke optimale".
35-åringen hadde vært godt kjent som psykiatrisk pasient både på sykehuset og i Tvedestrand kommune i mange år. Så seint som i januar 2010 hadde helsetilsynet sin forrige tilsynssak mot sykehuset, etter at søsteren til 35-åringen slo alarm. Den gangen ble konklusjonen "intet pliktbrudd."
I den ferske rapporten står det at både 35-åringen selv og pårørende i perioden forut for drapet ved flere anledninger hadde klaget til sykehuset over en forverret sykdomstilstand. Drapsmannen hadde bedt om å få sine antipsykotiske medisiner hyppigere, fordi han ble dårligere mot slutten av hvert intervall.
I 2008 ble det gjort en voldsrisikovurdering av mannen, som konkluderte med at det var høy risiko for framtidig voldsutøvelse. Selve sykdommen og et omfattende rusmisbruk var årsak til voldsfaren.
Mannen ble håndtert av psykiatriske avdelinger både i Arendal og i Kristiansand. Mellom avdelingene var det uenighet om behandlingsmetode. Dessuten nektet 35-åringen flere ganger å motta tilbud som ble foreslått for ham.
I en del tilfeller var det sykehuset som måtte gi mannen kontanter til livsopphold, fordi ansatte ved Nav-kontoret var redde for hans voldsomme adferd.
Helsetilsynet mener det kan stilles spørsmål om sykehuset i tiltrekkelig grad tok hensyn til opplysningene om at pasienten gav uttrykk for å trenge medisinering oftere. Det er heller ikke dokumentert at sykehuset forsøkte å få kontakt med fastlege, kommunalt hjelpeapparat eller pårørende for å få råd om medisinering.
Sykehuset har heller ikke sjekket, gjennom serumspeil, om medisinen virket godt nok.