KRISTIANSAND: Klokken 10.32.40, onsdag 2. juni 2010 får AMK-sentralen oppringning fra Lavinas nabo og venninne, Kari Jamne Heldal. Hun ber om å få en ambulanse, viser utskrift av lydloggen til AMK.
– AMK spør om alt mulig og jeg svarer så godt jeg kan. Jeg forteller også at Lavina er på metadonbehandling, mens jeg støtter henne inn i leiligheten, sier hun.
Inne i leiligheten får hun lagt Lavina Amble i stabilt sideleie på gulvet like foran verandadøra.
AMK-sentralen opplyser at ambulanse er på vei.
Første feil
Allerede under innringningen til AMK blir første feil begått, ifølge en rapport fra Helsetilsynet, datert 6. februar 2011. AMK-operatøren fulgte ikke instruksen for utspørring av innringeren grundig nok. Det førte til at det ikke ble tilstrekkelig avklart hvor akutt helsesituasjonen situasjonen var for Lavina Amble. Operatøren definerte likevel hastegrad Akutt, og dermed har ikke det forsinket noe. Likevel mener Helsetilsynet at operatøren ikke har handlet i samsvar med faglig praksis.
Etter en stund kikker Jamne Heldal ut fra verandaen i tredje etasje og ser at ambulansen er kommet, men at de to ambulansefolkene bare sitter i bilen.
Kjekkasaktig
AMK-operatøren hadde også en medlytter, en person med høyere faglig kompetanse, som skal sjekke at ikke gale avgjørelser blir tatt og koordinere hele aksjonen. Han informerer både ambulansepersonell og politiet. «I disse samtalene viderebringer han upresis og feil informasjon om pasientens eventuelle farlighet, noe som senere fører til at ambulansepersonellet velger å utsette hjelpen», står det i rapporten fra Helsetilsynet. I stedet venter de på hjelp fra politiet. Og videre:
«Helsetilsynet mener medlytteren hadde en kjekkasaktig og lite profesjonell tone» på radiosambandet. Et eksempel er når vedkommende sier «ho (Lavina, red.anm.) har løpt inn til naboen, skremt vettskiten av ho» og at «hun virker aggressiv».
Jamne Heldal ringer AMK igjen og spør hvorfor ikke noen kommer inn, og sier situasjonen er kritisk for Lavina.
Denne purringen er ikke videreformidlet til ambulansepersonellet, viser Helsetilsynets rapport.
Ingen kommer opp. Hun ser en politibil komme kjørende, og en polititjenestemann komme ut av bilen. Betjenten blir stående og prate med ambulansepersonellet.
– Det var helt forferdelig. Jeg kunne ikke tro at det skjedde. Her lå Lavina på gulvet og holdt på å dø, og så sto de bare utenfor og pratet som om ingenting hadde skjedd.
«Feilinformasjonen som ble formidlet til ambulansepersonell og politi, direkte i ord, og indirekte ved formen på samtalene, var medvirkende til at pasienten ikke fikk nødvendig helsehjelp.»
Helsetilsynet konkluderer med at medlytterens oppførsel ikke var i samsvar med faglig forsvarlighet i yrkesutøvelsen.
Forsinket med 18 minutter
Jamne Heldal ser at det kommer oppkast ut av munnviken til Lavina, som blir stillere og stillere, mens pusten går over til pesing. I fortvilelse løper hun ned for å sikre at inngangsdøra er åpen, så mannskapene kan komme inn. Da ser hun at det er kommet enda en politibil, og først nå kommer hele delegasjonen inn. Da er behandlingen forsinket med 18 minutter.
En lege setter i gang utvendig hjertekompresjon i en halv times tid, resultatløst. Klokken 11.36 erklæres Lavina Amble død. Ifølge et tilsvar fra sykehuset til Helsetilsynet, kunne utfallet blitt annerledes uten den 18 minutter lange forsinkelsen.
– Jeg håper ambulansefolkene får seg en skikkelig smell. Jeg mener de oppførte seg som de gjorde fordi de visste hun gikk på metadon. Det er helt forferdelig. Hun var jo aldri farlig. Hun var mange ganger så svak at hun ikke klarte å bære sine egne handleposer. Hun hadde ME, kronisk utmattelsessyndrom, og hadde vært uføretrygdet i 10 år. Og de har ikke engang utført obduksjon av henne for å finne årsaken til dødsfallet. Det hadde aldri skjedd om hun ikke var på metadon, mener Jamne Heldal.
Forutinntatt
I sin konklusjon skriver Helsetilsynet:
«Selv om det skulle ha vært fare for en utagerende pasient, finner Helsetilsynet det alvorlig at det verken ble gjort noe for å finne mer ut om realiteten i faren, eller for å avklare pasientens helsetilstand … Ambulansepersonellets handlemåte var i strid med forsvarlighetskravet og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp», konkluderer Hagestad.
«Forutinntatthet kan være en særlig risiko ved oppfølging av visse pasientgrupper, for eksempel pasienter med rusrelaterte problemstillinger Vi minner om at virksomheten (Sørlandet sykehus, red.anm.) også har et ansvar for å sette fokus på holdninger og avdekke eventuell holdningsslitasje hos medarbeidere for å hindre behandlingsmessige konsekvenser av dette».
Beklager det tragiske utfallet
Prehospitale tjenester har gitt de involverte tilrettevisning.
– Prehospitale tjenester vil først og fremst beklage det tragiske utfallet av denne saken, sier fungerende avdelingsleder Helge Abrahamsen.
Han opplyser at rapporten fra Helsetilsynets blir brukt til oppfølging i avdelingen.
– Personellet som har vært involvert har vært til samtaler og fått tilrettevisning av sine ledere, sier Abrahamsen.
Avdelingen har allerede satt i gang videre opplæring/fagdager for ambulansepersonell med hensyn til vurdering av risiko, trusler og farlighet. Temaet er utfordrende, og stiller store krav til innsamling av opplysninger, samt vurdering av trusler som måtte foreligge i hver enkelt situasjon.
Opplæringen skjer i samarbeid med psykiatrisk personell, politi og representanter for kommunehelsetjenesten, og vil pågå utover våren.
– I den forbindelse vil avdelingen på nytt gå gjennom sine rutiner for vurdering av trusler og egensikkerhet, for å sikre at disse er entydige og klare, sier Abrahamsen.
.
Under følger lydloggen i sin helhet.
(Navn er sladdet)
1. HELSETILSVnETI VEST-AGDER
Sørlandet sykehus HF v/direktøren Postboks 416 4604 Kristiansand S
Basert på opplysninger fra AMK-sentralen og fra ambulansepersonellet ser det ut til at følgende skjedde:
Lvdloggen
Samtale 1 starter kl 10.32.40 — nødtelefon mellom AMK (A) og innringer (I).
A: Medisinsk nødtelefon Sørlandet
I: Ja hei, kan jeg få, det her er. Jeg ringer fra Kirkeveien 12G.
A: Kirkeveien 12G.
A: I hvilken kommune?
I: I Kristiansand
A: Kristiansand
I: Ja
A: Hvilket telefonnummer ringer du fra
I: Jeg ringer fra ********
A: Og den personen det gjelder, er han våken (Hører stemmer i bakgrunnen)
I: Ho er helt rabiat her. Jeg vet ikke om hun har drukket eller om hun har tatt dop eller jeg vet ikke. Ho er helt hysterisk. Det er ikke første gangen. Og dette går ikke. Når ho har tenkt (Kl.: 10.33.14) Er hun våken? I: Ho har tenkt
A: Er hun våken og i stand til å snakke?
I: Eh nei
A: Men du får kontakt med ho
I: Nei, hun er sammenhengende hysterisk
A: Ho er såpass våken at du får kontakt med ho
I: Eh, ja det kan man jo si
A: (Kl.: 10.33.30) Ja, puster hun normalt?
I: Ho kan ikke gå, ho skriker, ho er heilt —Jeg kan ikke gjøre noen ting. Jeg har ikke krefter til å løfte, ho er jo inne
A:(KL: 10.33.40) Hvor gammel er ho
I: Heh?
A: Hvor gammel er ho
I: Ho er 35 — 36 ho har bursdag i juni et eller annet — 26nde
A: Så du tror ho har fått i seg alkohol og noe annet
I: Ja
A: Vet du hva hun har tatt i seg?
I: Ho har kastet opp og jeg vet ikke hva
A: Men puster hun normalt?
I: Ho peser. Det ser ut som ho har fått epileptisk anfall, men det er det ikke.
A: Men hun puster normalt
I: Ja, peser
A: Peser
I: (Kl.: 10.34.08) Ja (begynner å si noe, men blir avbrutt avAMK)
A: Er ho bleik eller klam
I: Ja, ja, ja. Ho går på metadon på nedtrapping, (en liten pause) Det har ho i papirene tenker jeg-
A: (KL: 10.34.24) Men har ho hatt noe, har ho hatt noe kramper eller
(Hører stemmer i bakgrunnen)
I: Nå jabber ho her, jeg kan ikke høre et ord
A: Er det 12D eller G
I: G for Gustav
A: G for Gustav
I: Andre etasje
A: (Kl.: 10.34.40) Andre etasje
I: ja. Ho ramla rundt her, ho trengte seg inn hos naboen som er
A: Du sier ho var bleik og klam i huden
I: Ja
I: Gud hun drikker nå (hører flasker som klirrer og innringer sier noe til den som er i bakgrunnen)
A: Vet du om ho får puste,
I: (Kl.: 10.34.57) Ja, men Herregud kan dere ikke bare hente ho, eller så må jeg ringe politiet A: Jada, vi sender ut ambulanse, men jeg vil gjerne snakke med deg mens den er på vei. Vet du hva hun heter?
I: Hun heter *****
A: *****
I: Mhm
A: Men, hva vet du? Hun har tatt alkohol, hva for noe annet har hun tatt?
I: Jeg vet ikke. Hun går på nedtrapping på Metadon
A: Ja
I: Og ho har jo holdt på med dette lenge, og det er ikke, det er ikke mange ganger det her har skjedd
A: Men vet du om ho har tatt noe mer eller
I: Det skulle ikke forbause meg
I: (Kl.: 10.35.35) I går fløy hun og lette etter hunden som hun hadde, trodde ho hadde mistet, men som passepiken hadde vært og hentet
A: Men, har ho tatt en overdose, er det det
I: Ja, nei ho roter rundt som vanlig, noe har ho gjort. Jeg vet ikke
A: Men har ho tatt en overdose?
I: Det vet ikke jeg, for jeg er ikke noen ekspert på området, men ho herjer rundt og detter i trapper og spyr og jeg vet ikke hva
A: Men du ser ikke noen sprøyter eller noe stoff
I: Jeg ser ho er fullt påkledd og barbeint
A: (Kl.: 10.36.12) Kan du spørre ho om hun har tatt noe annet?
I: Ho svarer aldri på noen ting
A: Nei
I: For selvfølgelig har ho aldri tatt noe
A: Har ho skadet seg på noe vis?
I: Hm?
A: Har ho skadet seg på noe vis?
I: Eh, nei det vet jeg ikke, tror ikke det
A: Nei
I: Men, det begynner å bli fryktelig slitsomt dette her. Jeg vet ikke hva jeg skal gjøre. Det går utover alle de naboene her.
A: Ja, jeg skjønner
I: m m
A: Jeg vil gjerne vite litt hvordan ho har det
I: Hun har alltid papirene da. Jeg har telefon
A: (Kl.: 10.36.49) Ja, men nå, hvordan hun har det nå
I: Hvordan hun har det nå?
A: Mm
I: Herregud, jeg har vel mer enn nok om å ta hånd om hun stakkars gamle dama på 90 her (snakker i bakgrunnen.. "Bare gå og sett deg ned ******, så ordner vi dette ", sier innringer til dame i bakgrunnen)
A: Er ho rolig? (hører hun snakker til dem i bakgrunnen)
A: Er ho rolig nå?
I: Eh, nei
A: Nei (det prates i bakgrunnen)
I: (KL: 10.37.11) Ho styrta inn til naboen her, så ble ho livredd
A: Hun er urolig. Er hun aggressiv?
I: Ja (Svarer personen i bakgrunnen: "Ja, jeg skal ta de *****, jeg skal gjøre det") (hørere en stemme som roper "hallo" i bakgrunnen)
A: Men er hun aggressiv?
I: Ja
A: Ja
I: Og det blir æ au snart hvis ikke noe skjer
A: (Kl.: 10.37.34) Ambulansen er på vei til deg
(Snakker til de i bakgrunnen, høres ut som de står i en trappeoppgang — hul lyd: "Nå må du vente. De har ringt etter ambulanse. Dette her går jo ikke an.")
A: Men, var du nabo eller
I: Hva?
A: Var du nabo?
I: Ja, jeg er nabo ja. Jeg har kjent ho i noen år
A: Ja
I: Nå peser ho (hører pesing i bakgrunnen)
I: Å nei
A: (Kl.: 10.38.04) Men, da kommer ambulansen til deg
I: Hva?
A: Da kommer ambulansen
I: Kan jo ikke snakke sånn som ho peser her
A: Hva sa du?
I: Jeg kan ikke snakke sånn som ho peser. Ja nå er jeg her inne
A: Ja, men da er det en ambulanse på vei ut til dere
I: Kommer det en ambulanse eller må jeg ringe politiet?
A: Nei. Det har jeg sagt nå. Den er på vei ut til dere.
I: Ja, flott
A: Ja, da kan vi legge på
I: Ja fint
A: (Kl.: 10.38.30) Ha det bra.
Samtale 2 (Starter kl. 10.34.00)
Er AMKs oppdrag til ambulansen, og ambulansen som ringer tilbake for å sjekke adressen.
Samtale 3 (mellom AMK og politi) A = AMK P = Politi
P: (KL: 10.36.15) Ja vær så god AMK
A: Takk for det. Kristiansand?
P: Ja
A: Har du noen biler der?
_P: Ja, det har vi __
A: Ja flott. Du i Kirkeveien 12G. Du, der har vi en som heter ****** av noen slag, eh, metadonbruker, nedtrapping nå. Ho er veldig hysterisk, ho løper inn til naboen, ho er utagerende, truende, men ho er bleik og klam og urolig, så vi har sendt ned en bil
P: Ja
A: Men de har litt trøbbel med å håndtere ho der
P: Skal sende opp noen vi
A: Ja, kjempeflott
P: Kirkeveien 12
A: Ja, stemmer. Takk skal du ha
P: Glimrende
A: Hei (Kl.: 10.36.52)
Samtale 4 Mellom AMK og ambulanse A= AMK H= Helseressurs
A: (Kl.: 10.36.53)Kristiansand bil 3, AMK
H: Ja
A: Ja, du ser jo det, vi jo det som står i AMIS, folk på stedet, og utover det så har vi sendt politi
H:(kl.: 1031.12) Der er du
A: AMK
H: Det er bil 3
A: Hei
H: Du, er han noe sånn at vi ikke kan gå opp til han før politiet kommer?
A: Du må nesten se det litt sjøl. Ho har løpt inn til naboen, skremt vettskiten av ho.
H: Skremt de. Det er ei dame?
A: Ja, der er en dame på 35 år, kjent metadonbruker
H: Ja
A: Så ho er jo, virker aggressiv, så du kan jo se det sjøl (10.37.34)
H: Ja, nei, vi ofrer ikke, vi skal hjem i dag ser du
A: He, he, ja
H: Vi venter til politiet kommer
A: Jeg hadde nok venta
H: Ja, da gjør vi det
A: Ja, veldig greit, de skulle ikke bruke så lang tid
H: Neida
A: Flott
H: Takk
A: Ha det godt (Kl.: 10.37.48)