SØGNE: — Flysikringstjenesteleverandøren Avinor har i etterkant av hendelsen iverksatt en rekke forbedringstiltak. Statens havarikommisjon for transport mener at disse tiltakene, slik de er implementert i dag, bidrar til å forebygge lignende hendelser, skriver Havarikommisjonen i sin rapport, som ble offentliggjort i dag.

Katastrofal kollisjon unngått (artikkel fra 2006)

Kun den ene piloten svingte

Hendelsen, som kunne ha fått et fatalt utfall, skjedde klokken 13.42 7. januar 2006 i flygenivå 340, nord av Svensheia i Søgne. På Svensheia ligger et avansert radiofyr som flyene bruker til navigasjon. Flere flytrekk, eller flyhovedveier, går over dette «fyret». Dette er et vanlig krysningspunkt for fly som skal fra Danmark og Tyskland til USA, og fly som kommer fra London og Benelux-landene.

SAS-flyet av typen Airbus 330-300 med 258 passasjerer og 13 ansatte var på vei fra Kastrup i København til Washington, mens KLM-flyet av typen Fokker 70 med 76 passasjerer pluss besetning skulle fra Trondheim til Amsterdam.

Les også: Flykollisjon over Kristiansand et skrekkscenario (artikkel fra 2006)

Da de to flyene var cirka åtte-ni nautiske mil fra hverandre, oppdaget vakthavende flygeleder ved Avinors Oslo kontrollsentral i Røyken at de to var på kollisjonskurs. Begge pilotene ble instruert til å svinge 30 grader til høyre, men dette var det kun SAS-piloten som etterkom. Flygelederen får ros for å hastig ha valgt denne instruksjonen. Likevel førte SAS-pilotens svinging til at flyene faktisk kom enda nærmere hverandre, siden den andre piloten ikke svingte.

Reddet av antikollisjonssystem

Like etterpå slo et antikollisjonssystem ut i begge flyene. Systemet slår inn når flyene er nærmere enn åtte kilometer, og dette skjer ytterst sjeldent i Norge. Systemet instruerte pilotene til å henholdsvis stige og synke 100 meter i høyde.

— Fare for sammenstøt ble avverget ved at flygebesetningene fulgte sine respektive instruksjoner, skriver havarikommisjonen.

De to flyene var på det nærmeste fem kilometer fra hverandre. KLM-flyet holdt 666 kilometer i timen og SAS-flyet 976 kilometer i timen. Det vil si at flyene var sekunder fra å kunne treffe hverandre dersom ikke antikollisjonsystemet hadde slått ut. Men flyene hadde ikke nødvendigvis kollidert – alt etter hvor mye SAS-flyet hadde fortsatt å svinge.

Årsaken til at KLM-piloten ikke etterkom instruksjonen fra flygelederen, er det ingen fullstendig forklaring på i rapporten. Kommisjonen finner det sannsynlig at piloten ikke hørte de to oppkallene fra flygelederen. Det første kallesignalet ble nemlig innledet med feil kallesignal. Det neste kom samtidig med at antikollisjonssystemet slo inn.

— Flybesetningen har i sin rapport opplyst at de hadde hatt visuell kontakt med det andre luftfartøyet, og at de estimerte avstanden ved passering til å være 1200 ft vertikalt, 0 horisentalt, heter det i rapporten.

Høyttalervolumet var for lavt

Videre pekes det i rapporten på en rekke forhold som kunne ha gjort at konflikten mellom de to flyene ble oppdaget tidligere:

  • Besetningen i SAS-flyet rapporterte ikke at de hadde nådd samme høyde som KLM-flyet. Kommisjonen mener en slik melding kunne vært en påminnelse for flygelederen om den foreliggende konflikten.

  • Flygelederens radarskjerm ble kontinuerlig oppdatert med at de to fartøyene var på kryssende kurs. Likevel ble konflikten oversett helt frem til flygelederen ba de to om å svinge. Dette forklarer kommisjonen blant annet med at volumet på høyttaleren var skrudd så lavt at den ikke var hørbar. Dermed kunne ikke flygelederen høre lydalarmen, og konflikten kunne da kun oppdages på trafikkbordet.

  • Flygelederen har forklart at han hadde et mentalt bilde av at de to flyene fløy i forskjellig høyde. Dette skyldes trolig at han blandet sammen et annet fly med SAS- eller KLM-flyet. Besetningen på det tredje flyet hadde rapportert at fartøyet hadde endret flyhøyde.

  • Havarikommisjonen mener det var lav årvåkenhet på Oslo kontrollsentral, fordi det i tiden i forkant av hendelsen hadde vært stille og arbeidet hadde vært preget av monitorering fremfor aktiv flykontroll.

  • Begge flyene var blitt re-klarert og fått tillatelse til å fly direkte. Dette var ikke lagt inn i flygeplan-systemet, og førte igjen til at konflikten ble kamuflert på trafikkbordet hos flygelederen. Oslo kontrollsentral hadde ikke klare retningslinjer for hvordan direkte ruteføring skulle vises på trafikkbordet.

  • Det bakkebaserte sikkerhetsnettet (STCA) fungerte ikke tilfredsstillende. Det varslet senere enn det skulle om at flyene var på kollisjonskurs. Parameteret for kollisjonskurs i systemet var satt for lavt.

Avinor får ros

Havarikommisjonen gir i rapporten ingen forslag til tiltak som kan bedre sikkerheten, slik de vanligvis gjør i sine rapporter.

— Havarikommisjonen mener at Avinor har iverksatt hensiktsmessige tiltak for å bedre presentasjon og detektering av konflikter ved bruk av trafikkbordet i sektor Skagerrak, og avstår derfor fra å fremme tilrådinger om dette, kommenterer kommisjonen.

Blant annet peker de på at Avinor har endret lydalarmene hos flygelederen til å være en datastemme som forteller hvilken alarm som går. Forbedringene av det bakkebaserte sikkerhetsnettet ble gjennomført nesten to år etter hendelsen, noe kommisjonen finner prisverdig.

— Havarikommisjonen mener det nå ikke er avdekket områder hvor det er behov for å fremme flere sikkerhetstilrådninger, avsluttes rapporten.

  • Flygelederen la selv vekt på at man lett kan miste den dynamiske oppdateringen når man har blandet strategisk (håndtering av flygeplandata og koordinering med neste kontrollsentral) og taktisk arbeid (radarovervåking av flygningene), heter det i rapporten.