KRISTIANSAND : — Vi ventet å finne avvik da vi satte i gang å kontrollere hvordan personalet på sykehuset i Kristiansand håndterer injeksjoner. Men de avvikene vi har funnet er ikke dramatiske, sier sykehusapoteker Astri Thorsen.Sykehusapoteket har kontrollert utvalgte poster på sykehuset i Kristiansand, og har funnet gjennomgående avvik:Det blir ikke gjennomført kontroller av to personer, verken for tilsetting til infusjonsvæsker eller opptrekk av sprøyter. Medikamentene blir ikke rutinemessig sjekket for endring av utseende eller for utfelling av stoffer.Merkingen av etikettene er for dårlig.Innstikksteder på pasienten blir ofte ikke desinfisert. På enkelte poster vasker personalet ikke hendene før de gir pasienten intravenøs næring.Det blir ikke alltid brukt hansker og munnbind ved tilbereding av infusjoner.Noen medikamenter spares til ny bruk siden, selv om dette ikke skal gjøres.I psykiatrien var medisinhyllene trange, rotete og fulle av støv. Oversikten var dårlig. Mange av medisinene var utgått på dato. Apotekeren anbefalte nedvask og rydding. På en psykiatrisk post ble tabletter fra ulike pakninger med ulik styrkegrad samlet i én. Dette fraråder sykehusapoteket på det sterkeste.For de undersøkte postene på kirurgisk avdeling, anbefaler sykehusapoteket at det blir laget et standardisert opplæringsprogram for nytilsatte sykepleiere med en systematisk innføring i rutiner og prosedyrer. En fast sykepleier bør ha ansvar for opplæringen, mener apotekerne.Apotekerne mener flere medikamentrom er for trange og kummerlige, som på barneposten:«Forstyrrende lyder fra persontrafikk og telefonplass bidrar til at langvarig og konsentrert arbeid med utblanding, fortynning og medikamentregning på medisinrommet blir vanskelig», skriver de i sin rapport. Oppfølging
— Nå forventer vi at sykehuset tar fatt i alle de avvikene vi har påpekt. Vi slipper ikke saken før alt er i orden, sier Thorsen.Hun forteller at apotekerne ikke møtte noen motstand fra personalet under kontrollene.- Pleierne er veldig glad for å bli tittet etter i kortene. Å gjøre medisineringsfeil er veldig traumatisk for den enkelte sykepleier, sier Thorsen.Det er sykehusledelsen som har bedt sykehusapoteket å kontrollere medisinhåndteringen.- Andre sykehus vet kanskje ikke hvordan medikamenthåndteringen foregår hos dem, sier Thorsen. Ingen alvorlige feil
— Jeg ser ikke bort fra at pasienter kan ha fått feil medisin, men vi har ikke opplevd noen alvorlige hendelser, sier fagdirektør Nils B. Johannessen.- Det er ikke gjort grove feil, men vi har fått påvist uhensiktsmessig praksis. Det setter oss i stand til å rydde opp i ting. Gjennom disse kontrollene blir vi i stand til å få fokus på ting som vi tidligere ikke har hatt skikkelig fokus på. Men det er selvfølgelig alltid ubehagelig å få avviksmeldinger, sier Johannessen.Ledelsen har nedsatt en gruppe sammen med sykehusapoteket som skal se hvordan Sørlandet sykehus kan forbedre medisineringspraksisen.- Medikamenter er potensielt farlige ting som vi bør ha så gode systemer for som mulig, sier Johannessen.valerie.kubens@fedrelandsvennen.no