— Dette er en av de mest alvorlige sakene vi har hatt på lang tid. Det dreier seg om en omfattende svikt i omsorgstilbudet til en pasient, sier fylkeslege i Aust-Agder, Anne-Sofie Syvertsen.

Den eldre, mannlige pasienten fikk plass ved Lillesand bo- og aktivitetssenter høsten 2012. Ett år senere ble han innlagt på sykehus med kraftig underernæring og alvorlig tannsykdom.

— Her har ting utviklet seg over et helt år uten at noen har ropt varsku. Det er ikke en enkeltperson som har sviktet, men en hel institusjon og en hel kommune, sier Syvertsen.

Måtte trekke ni tenner

Mannen lider av demens og har dermed manglet evnen til å uttrykke seg klart. Det gjør saken ekstra alvorlig, mener Syvertsen.

— Det er jo de mest hjelpetrengende som har størst behov for at ting fungerer, sier hun.

Under oppholdet på omsorgssenteret i Lillesand gikk mannen ned 15 kilo i vekt. Da han ble innlagt på sykehus måtte han dessuten trekke ni tenner på grunn av en tannsykdom. Ifølge Fylkesmannens tilsynsrapport var omsorgssenteret kjent med mannens dårlige tannhelse en god stund før sykehusinnleggelsen.

Fylkesmannen slår fast at omsorgstilbudet avviker betydelig fra forsvarlig praksis.

Beklager dårlige rutiner

Enhetsleder ved Lillesand bo— og aktivitetssenter, Geir Gabrielsen, vil ikke kommentere saken overfor Fædrelandsvennen, men viser til kommunalsjef for helse og kultur, Geir Jenssen.

Jenssen beklager at kommunen ikke har gitt forsvarlig omsorg og erkjenner at rutinene har vært for dårlige.

— Det virker som situasjonen ikke ble tatt alvorlig?

— Da vi ble kjent med klagen ba vi ledelsen ved Lillesand- bo og aktivitetssenter iverksette tiltak umiddelbart. Vi ba også om en forbedring av dialogen med de pårørende, sier Jenssen.

Han påpeker at det var rådmannen som ba om at det ble åpnet tilsynssak, etter at kommunen ble kjent med klagen fra mannens pårørende i oktober i fjor.

Ordføreren beklager

Ordfører Arne Thomassen (H) har vært i kontakt med de pårørende flere ganger.

— Vi synes dette er fryktelig trist. Både den politiske og administrative ledelsen tar saken veldig tungt. Det er ingen i vår kommune som skal oppleve svikt på omsorgssiden, sier Thomassen, som personlig har beklaget overfor de pårørende.

Han mener det nå er viktig å sikre at noe lignende ikke skjer igjen.

— Vi må antakelig sørge for å innhente mer kompetanse, sier Thomassen, med henvisning til pasienter som er rammet av demens.

Skal utarbeide plan

Fylkesmannen har bedt kommunen om å utarbeide en plan for å unngå lignende hendelser. Den skal leveres innen 1. mai.

— Vi har etablert en gruppe som skal bidra til å sikre kvaliteten i kommunens omsorgstjeneste i sin helhet. Her er overordnet ledelse i kommunen og omsorgsledelse representert, sier Geir Jenssen.

— Vi forventer ikke at alt er på plass over natta, men de grunnleggende tingene bør komme raskt, sier fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen.

- Svært alvorlig

Leder for tjenesteutvalget i Lillesand, Andreas Brovig (KrF), er glad for at administrasjonen iverksetter tiltak.

— Jeg blir lei meg av å lese rapporten. Det som har skjedd er svært alvorlig, sier Brovig til Fædrelandsvennen.

Han er sikker på at tilsynsrapporten nå blir fulgt opp.

— Vi må sørge for at pleietrengende i Lillesand kan føle seg trygge på at de får den omsorgen de skal ha, sier Brovig, som har hatt to møter med enhetsleder Geir Gabrielsen ved Lillesand omsorgssenter før rapporten kom.

— Jeg føler at Gabrielsen har tatt dette på største alvor. Blant annet ble det kjøpt inn vekter for å forebygge problemer med underernæring. Omsorgssenteret så selv at de måtte forbedre seg. Jeg er derfor trygg på at det som kommer fram i rapporten blir tatt alvorlig, sier Brovig.