— At det har vært så mange avvik tyder på at det har vært problemer med prosedyrer og rutiner på mammografibussen, og det ser vi alvorlig på. Det øker sannsynligheten for at det kan skje alvorlige feil, sier seksjonssjef i Statens strålevern Eva G. Friberg og opplyser at Strålevernet ikke tidligere har hatt en sak med så mange avvik i forbindelse med screeningprogrammet.
Stråling
I en periode på tre uker, fra 11. til 29. mai 2015 lånte Sørlandet sykehus en buss for mammografiscreening fra Vestre Viken HF. Da ble det oppdaget at 115 kvinner i gjennomsnitt hadde fått fire ganger høyere stråledoser enn det som er anbefalt, noen fikk halvannen ganger dosen mens noen fikk 9,2 ganger så høyt som forventet. Bussen besøkte først Tonstad, så Valle og deretter Bygland. 630 kvinner var innkalt og 480 møtte opp.
Klinikksjef Gun-Elise Gustafsson ved medisinsk serviceklinikk orienterte styret i Sørlandet sykehus torsdag 18. juniom det som hadde skjedd:
Alvorlig hendelse
— Det er en alvorlig hendelse, og vi har rapportert til Statens strålevern, sa hun.
Nå foreligger et utkast til en tilsynsrapport fra Statens strålevern, som Fædrelandsvennen har fått innsyn i.
Sju avvik og brudd på regelverket har strålevernet avdekket.
Blant annet hadde noen av radiografene som jobbet på bussen ikke fått noen opplæring i hvordan mammografiutstyret skulle brukes forsvarlig. Dette til tross for at dette utstyret er forskjellig fra det de bruker til vanlig ved Brystdiagnostisk senter ved Sørlandet sykehus. De som hadde fått opplæring, hadde fått for lite til å drive forsvarlig, skriver Strålevernet.
Dårlig
For å sjekke at mammografiapparatet fungerer, gjennomføres det daglige kontroller før man starter undersøkelsen av kvinnene. Prosedyren for dette passet ikke til utstyret som faktisk er i bussen. Dersom kvaliteten på bildene er for dårlig, risikerer operatørene å overse begynnende kreftsvulster. Sykehuset har heller ikke et fullverdig program for kvalitetssikring av driften av bussen.
På grunn av den mangelfulle opplæringen har radiografene ikke brukt mammografen forsvarlig.
— Vi har laget en plan for å rydde opp i dette og setter i gang rett etter ferien, sier Gustafsson.
Usikkerhet
Tilsynet avdekket også at det var stor usikkerhet knyttet til hvem som hadde ansvar for hva, både blant dem som jobbet på bussen og i ledelsen.
Bussen er en av fire som årlig inviterer 40.000 kvinner i grisgrendte strøk til screening. Vestre Viken har ansvaret for utstyr og teknisk stand, mens det enkelte sykehus selv har ansvaret for opplæring og bruk av det.
— Det betyr at det kan være forskjellig praksis fra sted til sted. Vi har nå bedt Vestre Viken sørge for at det utarbeides felles prosedyrer som skal brukes likt, sier Friberg som opplyser at også Kreftregisteret er blitt orientert om saken.
Skadet
Ingen av kvinnene ble skadet. Risikoen for kreft økte med mellom 0,0045 prosent og 0,0021 prosent. Alle kvinnene som fikk for høy stråledose er blitt kontaktet av Sørlandet sykehus.
Friberg sier til Fædrelandsvennen at strålevernet ikke har indikasjoner på at andre helseforetak i landet driver uforsvarlig mammografiscreening.
— Det er nok et poeng at Sørlandet sykehus låner bussen mye sjeldnere enn andre i Nord- og Vestlandet, sier Friberg.
- Som en tur på fjellet
Lederen for mammografiprosjektet i Kreftregistreret, Solveig Hofvind, har ikke mistet nattesøvnen av tilsynsrapporten fra Statens strålevern.
— Nei, den praktiske konsekvensen for kvinnene som fikk for høy strålingsdose er minimal. Jeg vil få mer stråling når jeg tar meg en sykkeltur på fjellet, sier Hofvind som er seksjonsleder i Kreftregistreret.
Det er vanskelig å si hvor mange ganger forventet dose kan dobles før det begynner å bli en alvorlig risikoøkning for brystkreft. Hofvind antyder mange hundre ganger.
-Bare det å ta en CT-undersøkelse innebærer mye kraftigere stråling enn den ekstra strålingen disse kvinnen fikk. Og da må vi avveie risikoen for skade opp mot fordelen av å få en diagnose og behandling, sier Hofvind.
Hun understreker likevel at det som skjedde på mammografibussen på Sørlandet er alvorlig og en uønsket hendelse.