KRISTIANSAND: – Noe slikt skal absolutt ikke skje, og jeg forutsetter at helsestasjonen ser på sine rutiner og iverksetter tiltak for å unngå gjentakelse, sier fylkeslege Kristian Hagestad.

Det var mandag at en helsesøster ved Hellemyr helsestasjon kom i skade for å gi ettåringen feil vaksine. Han skulle egentlig blitt vaksinert mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine), men fikk ved en feiltakelse vaksinen mot livmorhalskreft (HPV) som i vaksinasjonsprogrammet er et tilbud til jenter i 7. klasse.

Menneskelig feil

– Det skulle selvsagt ikke skjedd, og skyldes rett og slett menneskelig svikt. Helsesøsteren oppdaget like etterpå at hun hadde tatt feil vaksine, og ringte straks og fikk forsikringer fra både smittevernlegen i Kristiansand og Folkehelseinstituttet om at dette ikke ville få negative konsekvenser for gutten. Ifølge smittevernlege Dagfinn Haarr er det mye verre å få en vaksinesprøyte for lite enn en for mye, sier ledende helsesøster Marit Høy Knudsen i Kristiansand.

Den uheldige helsesøsteren skal ha forklart til foreldrene at ampullen med vaksinen som ettåringen skulle hatt med unntak av teksten på etiketten, er til forveksling svært lik den med HPV-vaksine som gis 12— og 13 år gamle jenter for å forebygge livmorhalskreft.

Marit Høy Knudsen sier at de i Kristiansand setter rundt 7000 vaksiner i året, og selv om feil kan forekomme hører det heldigvis til sjeldenhetene.

Ikke meldeplikt

— Jeg var ikke kjent med denne hendelsen. Det er imidlertid ikke farlig for gutten å få denne vaksinen, men den har heller ingen positiv effekt. Generelt har jeg inntrykk av at helsestasjonene har god kontroll og rutiner og at slike feil er sjeldne. Helsestasjonene eller kommunene har ikke meldeplikt til Helsetilsynet for feil som denne, men skal registrere dette i sine egne avvikssystemer, sier Kristian Hagestad.

Har skjedd før

Det er langt fra første gangen helsepersonell i Norge gir feil vaksine. Da jenter 8. klasse på Selsbakk skole i Trondheim oktober 2010 skulle få HPV-vaksinen mot livsmorhalskreft, gikk det også galt. Etter at den tiende jenta hadde fått vaksinen og de to helsesøstrene skulle åpne en ny eske, oppdaget de at den første pakningen inneholdt feil vaksine. I stedet for HPV-vaksinen hadde de ti første elevene fått MMR-vaksine, mot meslinger, røde hunder og kusma. Altså samme vaksinene som ble byttet rundt på Hellemyr helsestasjon

Siden vaksiner settes i muskelvevet og ikke i en åre er det ikke noe krav om at to personer skal sjekke at det blir gitt rett medikament. I forskrift om legemiddelhåndtreing går det likevel klart at helsepersonell har en klar plikt til å forsikre seg om at det gis rett medisin i rett mengde til rett pasient.