ARENDAL: Det skriver fylkeslege Kristian Hagestad i tilsynsrapporten fra fylkesmannen i Vest-Agder som ble offentliggjort fredag.

"Det fremkommer bl.a. at ved tarmkreftoperasjoner utført som øyeblikkelig hjelp, har 10 av 22 pasienter (45 %) fått en større komplikasjon. Totalt fikk 15 av 22 (68 %) av disse pasientene en komplikasjon (Fylkesmannen sin prosentangivelse)."

Fylkeslegen i Aust-Agder, Anne Sofe Syvertsen har også bistått i arbeidet med rapporten. Arbeidet med den ble satt i gang etter at det kom fram at hver tredje tarmkreftpasient operert ved Sørlandet sykehus Arendal, måtte opereres på nytt.

Overraskende mange

Hagestad skriver videre: "Fylkesmannen konstaterer at det har vært overraskende mange operasjoner foretatt som øyeblikkelig hjelp i Arendal, uten at man har en god forklaring på hvorfor. Akuttoperasjoner medfører normalt større risiko for komplikasjoner."

Sørlandet sykehus har brutt tre paragrafer i spesialisthelsetjenesteloven. Dette går på krav til faglig forsvarlig praksis, mangelfull internkontroll og kvalitetssikring.

Ukultur

Dessuten kan det være brudd på helsepersonelloven, ifølge tilsynsrapporten. For Hagestad antyder at det har vært en ukultur i fagmiljøet i Arendal:"Fylkesmannen stiller spørsmål om hvorfor ikke fagmiljøet ved SSA (Sørlandet sykehus Arendal. red.anm.) selv har reagert på alle komplikasjonene som oppstod i forløpet etter tarmkreftkirurgi. Én forklaring kan være at det utviklet seg en intern kultur, hvor man ikke erkjente sakens alvorlighetsgrad."

Dette får fylkesmannen til "å reise spørsmål om det lokalt har foreligget sviktende vilje og motivasjon for å erkjenne problemer i egen virksomhet og å prøve å rette dem opp", slik det formuleres i rapporten.

Lovbrudd

Hvis det er tilfellet, mener fylkesmannen det er brudd på helsepersonelloven § 4 med krav til forsvarlighet.

Men også sykehusledelsen får sitt pass påskrevet:

"God styring skal sikre at det ikke vokser frem faglig ukultur som påvirker forsvarligheten negativt," skriver fylkeslegen og viser til at behandlingen av kreftpasientene har vært forskjellig i Kristiansand og Arendal. Og at det er et ledelsesansvar å sørge for at så ikke skjer.

"Situasjonen har vært at hvert miljø har hatt sin praksis, og at det ikke har vært konstruktiv kultur og system for erfaringsoverføring og læring på tvers mellom SSA og SSK, skriver Hagestad.

Alvorlig

Han mener det er alvorlig at det tok flere år før sykehuset oppdaget komplikasjonene. Allerede i 2010 kom de første rapportene til sykehusledelsen om høye komplikasjonstall, men tiltak ble ikke iverksatt. I 2011 vedtok sykehuset å innføre komplikasjonsregister, og dette ble tatt i bruk i Kristiansand, men ikke i Arendal.

Berømmer

Samtidig berømmer fylkesmannen sykehuset for å ha tatt problemene på alvor, og iverksatt tiltak. Fylkesmannen mener dessuten saken bør rapporteres inn til Helse Sør-Øst:

"Saken er prinsipiell og bør komme det regionale helseforetaket til kjenne. Den illustrerer mange sentrale poeng knyttet til kvalitetsarbeid, som neppe er spesifikke for Sørlandet sykehus HF."

Fylkesmannens konklusjon ordrett:

" Mangler ved sykehusets styringssystem har medført at faglig svikt ikke ble fanget opp så tidlig som det skulle vært gjort. Dette har påført tarmkreftkirurgipasienter betydelig merbelastning. Det foreligger brudd på kravet til faglig forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det er påvist svikt i kvalitetsarbeid og internkontroll, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og internkontrollforskriften § 4.

Meldeplikten etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 (slik den var inntil 01.07.12) er ikke ivaretatt. "