AGDER: I tillegg har to mennesker gjort alvorlige selvmordsforsøk.

— Jeg reagerer på tallet. Dette er for mange, sier assisterende fylkeslege i Vest-Agder Toril Hagerup-Jenssen.

Hun har kartlagt ni av de ti tragediene som fant sted fra 28. juli 2005 til 20. juni 2006, og slår fast følgende:

For åtte av ni pasienter har sykehuset ikke gjort konkrete vurderinger av selvmordsrisiko.

For tre pasienter stiller fylkeslegen spørsmål ved om sykehuset har vurdert forsiktighetsregler ved bruk av medisiner som kan øke selvmordsfare hos deprimerte.

Fire av de ni ble ikke vurdert av spesialist.

For tre-fire av pasientene er det ikke gjort en konkret vurdering av behovet for gradert overvåkning eller beskyttelsestiltak.

For tre pasienter har sykehuset ikke vurdert behovet for fysiske beskyttelsestiltak.

Tre av de ni pasientene fikk ikke tilstrekkelig liggetid.

Ingen av pasientene har fått pasientansvarlig lege/psykolog.

Fem tok livet sitt hjemme, fire mens de oppholdt seg på sykehuset og fire mens de fikk behandling i distriktspsykiatrien.

Hagerup-Jenssen vil ikke slå fast at disse åtte dødsfallene kunne vært forhindret om sykehuset hadde gjort en bedre jobb.

— Sånt er det umulig å si. Men risikoen for at man ikke oppdager i hvilken grad folk planlegger å ta livet sitt er større hvis en ikke spør, enn hvis en spør, sier hun.

Da sikter hun til at personalet må spørre pasienter rett ut om de planlegger å ta livet sitt, hvordan de har tenkt å gjøre det og

om de har utstyr til å gjøre det.

— Det er en del ting som bør være vurdert for at sykehuset i etterkant kan si at de har gjort en god nok jobb, sier hun.

Hagerup-Jenssen reagerer på at ansatte og til dels sykehusets kvalitetsutvalg ofte sier at de ikke kan se hvordan de kunne forhindret konkrete selvmord.

— Det er for fort å si at det ikke kunne vært unngått. Det bør de ikke si før alt har vært undersøkt og drøftet gjennom. Hendelsene burde avstedkomme større refleksjon innad på sykehuset, sier Hagerup-Jenssen. - Jeg forstår godt at det virker ganske meningsløst fortvilet at folk tar livet av seg når de er innlagt nettopp på grunn av selvmordsfare, men sykehuset kan ikke ha rutiner som gjør at pasientene er overvåket hele tiden. Det ville man blitt gal av, om man ikke var det fra før. Samtidig må sykehuset ha opplegg for dem som er i risiko, sier hun.

— Kartleggingen viser at sykehuset har gode retningslinjer for å forhindre selvmord, men at de ikke blir fulgt, slår hun fast.

Hun mener det ikke går an å forhindre alle selvmord i psykiatrien.

— Likevel bør vi ha en nullvisjon og gjøre alt vi kan for å forhindre selvmord, sier ass. fylkeslege.