KRISTIANSAND: Det var 29. oktober 2009 radiologene overså kreftsvulstene. Åtte måneder senere, i juni 2010, oppdaget Sørlandet sykehus feilen.
Norsk pasientskadeerstatning (Npe) konstaterer at forsinkelsen på kreftdiagnosen på åtte måneder, har ført til forkortet levetid og dårligere prognose for Svein Mathisen. Det viser konklusjonen datert 14. januar 2011 i pasientskadesaken, som Npe opprettet etter initativ fra Mathisen selv.
Dersom kreften hadde blitt oppdaget i oktober 2009, kunne Mathisen vært underlagt en operasjon som hadde gitt en sannsynlighet for langtidsoverlevelse på 15 prosent. Men da kreften ble oppdaget åtte måneder senere, var spredningen så omfattende at den operasjonen ikke kunne utføres.
LES OGSÅ: — De fratok pappa muligheten til å leve
Etter at Mathisen i månedsvis hadde kastet opp mat med ujevne mellomrom, ble det altså tatt røntgenbilder av magen den 29. oktober 2009. Bildene ble først sjekket av en radiolog, og deretter dobbeltsjekket av en annen radiolog ved Røntgensenteret i Kristiansand. Undersøkelsen ble beskrevet som normal og uten patologiske funn
Mathisen forsøkte å slå seg til ro med dette, men tilstanden hans forverret seg hele tiden. I juni 2010 ble han innlagt på Sørlandet sykehus. Da ble det tatt nye bilder av ham, hvor det ble påvist langt framskredet kreft med flere svulster i bukhinnen rundt magen og tarmene. I den forbindelse oppdaget ansatte ved røntgenavdelingen på Sørlandet sykehus røntgenbilder som var tatt i oktober 2009. ## Svulster
På dem var det tydelig at det var flere spredningssvulster i bukhinnen som ligger rundt både mage og tarmsystemet.
Lederen for kreftsenteret, Svein Mjåland, fulgte Mathisen til det siste, men vi ikke gi noen kommentarer om saken fordi Mathisen var hans pasient. Han bekrefter imidlertid overfor Fædrelandsvennen at han innkalte Svein Mathisen, kona Nancy, broren Kåre Petter og sønnen Jesper til et møte og fortalte om feildiagnostikken. Samtidig sendte sykehuset en melding til Røntgensenteret.
5. juli 2010 fikk familien Mathisen et brev i postkassen fra Røntgensenteret som innrømmet feilen som var begått, og beklaget den på det sterkeste. Røntgensenteret sendte også melding til helsetilsynet som opprettet tilsynssak 16. august. 2010. Helsetilsynet kan ikke se at det foreligger rutinesvikt i denne saken. Men de to legene får sterk kritikk.
Store konsekvenser
«Begge to involverte radiologer har unnlatt å se store og alvorlige patologiske funn. Dette har hatt store konsekvenser for aktuelle pasient», skriver fungerende fylkeslege Toril Hagerup-Jensen i helsetilsynets konklusjon.
Hun skriver videre at enhver radiolog kan komme til å overse funn. ”Men det er likevel Helsetilsynets vurdering at det er visse ”minstemål” for hva som må kunne oppdages og stilles spørsmål ved i enhver legespesialitet. Funnene ved CT hos pasienten var ganske markerte, og er av en slik karakter at de burde ha blitt påvist og beskrevet. Dette gjelder i enda sterkere grad når to erfarne radiologer skal ha gransket bildene. Begge radiologene var ansvarlige for at det ble foretatt en forsvarlig gransking og beskrivelse av bildene ved undersøkelsen. Dette kan ikke sies å ha vært tilfelle i aktuelle sak. Den manglende beskrivelsen representerer etter Helsetilsynets vurdering et så markant avvik fra en alminnelig standard at det innebærer brudd på kravet til helsepersonells plikt til faglig forsvarlighet i yrkesutøvelsen, jf. helsepersonelloven § 4. Norsk pasientskadeerstatning mener den forsinkede diagnosen innebærer at det foreligger en pasientskade som følge av svikt ved ytelse av helsehjelp, og at det vil bli utbetalt erstatning. Størrelsen på erstatningen er ikke fastsatt ennå.
- Trist og beklagelig
Fædrelandsvennen har forelagt Røntgensenteret en rekke spørsmål, både om hva som skjedde, hva senteret har lært av saken og hvilke kommentarer det har til kritikken fra familien Mathisen. I tillegg har de to radiologene via Røntgensenteret fått anledning til å kommentere saken, men de har avslått.
Røntgensenteret har valgt å svare med følgende:
«Vi synes dette er en meget trist og beklagelig sak. Vi har beklaget vår feil både skriftelig og muntelig overfor pasienten. Vi informerte han også umiddelbart om hans rettigheter på bakgrunn av det som hadde skjedd. Etter å ha blitt kjent med feilen, meldte vi umiddelbart saken til Helsetilsynet, og behandlet den i vårt kvalitetssystem.
Med vennlig hilsen
Truls Lohne
Daglig leder
RøntgenSenteret.