KRISTIANSAND: Det viser en endelig tilsynsrapport fra fylkesmannen i Vest-Agder, som Fædrelandsvennen har fått tilgang til.
Kvinnen skulle ha sitt andre barn. Siden hun måtte forløse det første barnet med keisersnitt, ble hun fulgt tett gjennom hele svangerskapet som en risikofødsel. Likevel var helsen så bra da fødselen nærmet seg, at det ble planlagt vaginal fødsel.
Bakterier
Vannet gikk uten at riene begynte. Alt virket normalt og det ble tatt infeksjonsprøver og prøver for å se om det var oppvekst av bakterier som indikerte endetarmsbetennelse. Neste dag virket fortsatt alt normalt, og det ble bestemt å vente enda ett døgn i håp om at riene skulle begynne av seg selv.
Men det gjorde de ikke. På det tidspunktet var svaret på bakterieprøvene lagt inn i kvinnens elektroniske journal. Svaret viste at hun hadde betennelse. Ingen sjekket om prøvesvarene var kommet.
Travelt
Så ble det bestemt at fødselen skulle settes i gang. Men det var svært travelt på avdelingen, og igangsettingen ble utsatt i fire timer. I den perioden ble ikke fosterlyden sjekket, i strid med normal praksis.Sykehuset har erkjent dette og forklart at årsaken til at ikke fosterlyden ble sjekket, var travelhet på avdelingen.
Smertefulle
Plutselig oppstod smertefulle rier, og den fødende kvinnen kjente fosterspark. Hun ble fraktet inn på fødestuen, hvor jordmoren ikke klarte å finne noen fosterlyd (lyden av hjerteslag fra barnet). Katastrofekeisersnitt ble iverksatt, men det var for seint og guttebarnet var omkommet. Fostervannet var misfarget.
Fylkeslege Kristian Hagestad skriver på vegne av fylkesmannen i Vest-Agder at det var brudd på rutinene at ikke bakterieprøvene ble sjekket, og at sykehuset også erkjenner dette.
"Det er nettopp i situasjoner med stort arbeidspress at gode rutiner skal sikre pasientbehandlingen", skriver Hagestad.
Dødsårsak
En obduksjon av guttebarnet har ikke gitt noe klart svar på hva som var dødsårsaken. Men fylkesmannen skriver at det er grunn til å tro at fødselsforløpet ville blitt et annet dersom prøvesvarene hadde blitt sjekket. Da ville bakteriene blitt oppdaget, og antibiotika kunne vært gitt. Det tar vanligvis knekken på bakteriene.
Ikke forsvarlig
"Fylkesmannen finner at overvåkingen ved igangsettingen av fødsel og håndtering av prøvesvar ikke var forsvarlig", skriver Hagestad. Dermed har Kvinneklinikken brutt spesialisthelseloven og helsepersonellovens forsvarlighetskrav.
Sykehuset har tatt lærdom av tragedien og innført rutiner som skal hindre at noe slikt skjer igjen. De ansatte som var involvert, har gjennomgått debriefing.
Den rammede kvinnen er informert om muligheten til å søke pasientskadeerstatning.
Kvinnen er informert om at Fædrelandsvennen omtaler saken, men ønsker ikke å kommentere den.