Det er ganske graverende at et topp moderne sykehus ikke «tok konsekvensene av kliniske symptomer og objektive funn på pasienten», som fylkeslegen påpeker i sin oppsummering av den alvorlige behandlingssvikt pasienten ble utsatt for.Fylkeslegen konstaterer at paisenten falt mellom to stoler i systemet. Det var ingen som fikk ansvaret for å følge opp pasienten, og sykehuset manglet prosedyrer for behandling av slike tilstander. På toppen av dette sviktet også kommunikasjonen mellom avdelingene.Systemsvikt, sier fylkeslegen. I den videre granskning bør man også lytte til pasientombudets kritikk, og se etter enkeltpersoner med ansvar for det som skjedde.