Sykehusene har ikke fanget opp selvmordsfaren. Pasienter har heller ikke fått tilsyn av psykiater eller psykolog. Helsetilsynet skriver at gjennomgangen av sakene har avdekket systematisk svikt knyttet til faglig forsvarlighet og brudd på flere andre bestemmelser i regelverket.

Avdelingslederen på psykiatrisk avdeling ved Sørlandet sykehus legger seg flat for kritikken. Samtidig er han glad for at søkelyset rettes mot at psykiatrisk sykdom kan føre til død når rammene for å gjøre en god jobb ikke er til stede. Helsetilsynets rapport fastslår at sykehusene ikke er i nærheten av å ha gode nok systemer til å fange opp, diagnostisere, behandle eller følge opp selvmordstruede pasienter.

Det dreier seg om en pasientgruppe med tunge problemer — en gruppe som i årevis har måttet stille bakerst i køen når prioriteringer i helsevesenet er blitt foretatt. De grove forsømmelsene som er avdekket må få konsekvenser. For to år siden ble det satt i verk tiltak etter at en rapport konkluderte med at det psykiatriske tilbudet var under enhver kritikk i Aust-Agder, men tiltakene har åpenbart ikke vært gode nok.

Fremdeles holder verken sjekklister eller rutiner mål. Dette er det nå grepet fatt i, og et nytt system må etableres omgående. Dessuten viser det seg at kapasiteten på akuttmottakene er ekstremt presset. De politiske prioriteringene de siste årene har ført til at akuttmottakene har havnet helt i bakleksa. Nedleggelse av sengeplasser er forsert, og oppbygging av botilbud i kommunene prioritert. Slik har mange pasienter falt mellom to stoler.

Mangel på fagpersonell forsterker krisen. I Kristiansand Arendal er det et stort problem at det er for få spesialister. Dermed må sykehusene fylle på med personell som ikke har den kompetansen som kreves for å ta seg av denne krevende og utsatte pasientgruppen. Noe av det viktigste å få på plass, er en nasjonal plan for utdanning av flere psykiatere og psykologer.

Helseminister Ansgar Gabrielsen har i valgkampen uttalt at psykiatrien er blitt en hjertesak for ham. Med Helsetilsynets siste rapport fra Vest-Agder har han fått konstatert at det går på livet løs om det ikke kommer mer ressurser.