Bjarne Håkon Hanssen har nok tatt noen telefoner for mye i løpet av helga. En helseminister kan, i likhet med alle andre, bekymre seg over at venner eller familie ikke får god nok oppfølging i den jungelen helsevesenet kan oppleves som. Men han er den siste som kan ta en telefon til noen i helsevesenet for å ivareta en god venn. I det norske helsevesenet skal alle behandles likt, uansett hvem du måtte kjenne.

Hanssen skjønte fort at han hadde gjort noe dumt og var ikke sein med å unnskylde seg på en uforbeholden måte.

Det ville være synd hvis denne tabben skulle avspore diskusjonen om den store samhandlingsreformen, som ble lagt fram av regjeringen før helga. Det er kanskje det aller viktigste dokumentet som er lagt fram i løpet av denne stortingsperioden og peker i en helt ny retning når det gjelder utviklingen av helsevesenet i Norge.

Gjennom flere tiår har det vært en sterk satsing på utvikling av sykehusene i Norge. Bare siden statens overtakelse av sykehusene i 2002 og fram til 2008 har økningene i bevilgningene til sykehusene vært på rundt 11 milliarder kroner og økningen i bemanningen ved sykehusene har vært på over 10.000 årsverk. Også før den statlige overtakelsen av sykehusene var dette den delen av den offentlige sektoren som vokste raskest.

Dersom formålet med sykehusreformen var innsparinger og bedre økonomistyring, må en med temmelig bred penn kunne si at den har vært mislykket. Vi må imidlertid huske at vi gjennom en lang periode har fått et stadig bedre tilbud på sykehusene og at vi tross alt har et av de beste helsevesener som fins i verden. Det er ikke så lenge siden vi hadde hjertekøer og det er heller ikke lenge siden det var lang ventetid for hofteoperasjoner. Nå er dette blitt standardtilbud som for mange øker levetiden med mange år og også gir økt livskvalitet.

Det regjeringen nå gjør er å sette søkelyset på helsetjenestene i kommunene og samhandlingen mellom primærhelsetjenesten i kommunene og spesialisthelsetjenesten ved sykehusene. Mens det altså har vært en sterk utbygging av sykehusene, har det ikke vært noen tilsvarende satsing på primærhelsetjenesten. Så langt tilbake som i 1981 fremmet Gro Harlem Brundtlands regjering forslag om utbygging av kommunehelsetjenesten i Norge, men dette ble trukket tilbake av Willochs regjering etter sterkt presse fra Legeforeningen.

Det faktiske forhold er at vi i Norge i dag ikke har noen samlende primærhelsetjeneste i de norske kommunene, med noen få hederlige unntak. Vi har et fragmentert tilbud av ulike tjenester når det gjelder fysioterapi, legevakt, fastleger, hjemmesykepleie, sykehjem etc., men ingen samlende helsepolitikk for kommunene. Og forholdet mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene preges av et økonomisk svarteperspill, med pasientene som tapere. Hver syvende sykehusseng er belagt med pasienter som er ferdigbehandlet eller ikke burde vært på sykehus i det hele tatt. Kommunene har ikke noe tilbud til dem, og mange pasienter som blir utskrevet fra sykehus opplever at det ikke finnes noe tilbud til dem i kommunene. Også når det gjelder rehabilitering har vi store oppgaver som kan løses bedre nærmere pasientene. Et annet problem er at vi står overfor store utfordringer innenfor forebyggende helse (fedme er blitt en folkesykdom, og sukkersyke blir et dominerende helseproblem.) og veksten i antall eldre (over 100.000 flere over 80 år i 2030). Disse utfordringene kan håndteres mye bedre og billigere i kommunene enn i spesialisthelsetjenesten.

Samhandlingsreformen har stort sett fått en god mottakelse og det ser ut til å være bred enighet om å ta tak i utfordringene i kommunehelsetjenesten. Den vanskeligste diskusjonen vil komme til å dreie seg om kommunenes evne til å ta denne utfordringen. De tjenestene som skal utvikles i kommunene vil kreve en helt annen type kompetanse enn det kommunene har i dag, og det vil nok være helt urealistisk å rekruttere slik kompetanse til de minste kommunene. Selv kommuner med nærmere 10.000 innbyggere (som Lillesand) klarer jo ikke å etablere egen legevakttjeneste.

Et like stort problem er den risiko de minste kommunene vil bli stilt overfor. En kjerne i reformen er nemlig at kommunene skal betale deler av regningen (20 %) for behandlingen ved sykehusene av midler som overføres fra sykehusforetakene. Hensikten med dette er å stimulere kommunene til at mest mulig av behandlingen skal skje i kommunehelsetjenesten. Kommunene blir på en måte en slags portvokter ved inngangen til spesialisthelsetjenesten. Det er et stort ansvar. Dersom en liten kommune får en opphopning av pasienter med krevende og dyr behandling ved sykehusene kan dette komme til ramme kommunens økonomi hardt. Og hvis kommunen sier nei til sykehusbehandling på et uforsvarlig grunnlag, kan det bli stilt overfor et stort erstatningskrav.

Bjarne Håkon Hanssens stortingsmelding påpeker at dette krever et velutviklet interkommunalt samarbeid. Regjeringen skal visstnok ha vært inne på tanken om å etablere en ordning med særkommuner (helsekommuner), men dette er blitt avvist av Senterpartiet. Vi har ingen tradisjon for særkommuner i Norge og nordmenn har problemer med å forstå at noe annen enn en generalistkommune for et geografisk avgrenset område kan være en mulighet. Det er et stort spørsmål om dagens ordninger for interkommunalt samarbeid er robuste nok og har tilstrekkelig demokratisk legitimitet til å kunne håndtere så stor økonomisk risiko og et så følsomt politisk felt som det her er snakk om. Verken vertskommunemodellen, samarbeid etter kommunelovens § 27 eller en eventuell lovfestet samkommune er skapt for så tunge oppgaver.

Det fins mange grunner til å hevde at kommunestrukturen i Norge er gått ut på dato. Mange kommuner har gått in i et tett interkommunalt samarbeid for å kompensere for dette. På Sørlandet ser vi nå et mønster der det er etablert et mer eller mindre forpliktende interkommunalt samarbeid i 7-8 regioner. Det vanskelige spørsmålet blir om disse strukturene er robuste nok juridisk og politisk til å kunne ta de oppgavene samhandlingsreformen vil gi. Mange vil tvile på det og vi står kanskje foran en periode med omfattende kommunesammenslutninger.