Stortinget har nå vedtatt de nye helselovene som utgjør samhandlingsreformen. 30 kommuner på Agder får i oppdrag å etablere tilbud som erstatter sykehusinnleggelse, og det lages økonomiske oppgjørsordninger som gjør det lønnsomt for kommunene å redusere liggedøgn på sykehusene for sine innbyggere.

Da tidligere helseminister Bjarne Håkon Hanssen reiste rundt og promoterte sin samhandlingsreform, hadde han et pasienteksempel som skulle illustrere hvem som kunne behandles i kommunen fremfor innleggelse i sykehus. Anna med hjemmesykepleie kalte han henne, og diagnosen var influensa. Ser vi nærmere på pasienteksemplet blir det ikke så enkelt.

Først: Hvordan presenterer influensaen seg i Annas tilfelle? Antakelig finner hjemmesykepleien henne i forkommen tilstand, kanskje på gulvet. Hun er litt forvirret og hun har tisset på seg. Legen som undersøker henne finner at hun ikke har feber, han hører noen knatrelyder på lungene og magen er bløt, men litt øm. Kanskje går det bra når hun pleies på kommunal sykestue. Men kanskje blir hun mer fjern etter noen dager og har lett påskyndet pustefrekvens. Da kan hun ha fått en lungebetennelse som i dette tilfelle kan ha en dødelighet på 20–30 %, økende jo senere behandling settes inn. Kanskje har hun i tillegg nyresvikt på grunn av kombinasjon med sykdommen og hjertemedisiner. Anna tilhører nettopp den gruppen som risikerer å dø av vanlig sesonginfluensa. God diagnostikk og behandling kan forhindre det.

Her er et knippe vanlige pasienter fra geriatrisk seksjon i medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus: Alle blir funnet på gulvet av pårørende eller hjemmesykepleien, litt forkomne og desorienterte. Ingen har feber. Måling av blodtrykk, puls og pustefrekvens tyder ikke på at noen av dem har noen kritisk tilstand. Innleggende lege hører noen fremmedlyder på lungene hos dem alle, og litt ømme er de i magen, men ellers finner ikke allmennlegen noe som forklarer tilstanden. En av dem viser seg å ha blodforgiftning utgått fra gallegangene. Her sitter en fastkilt gallestein som ikke har gitt magesmerter. En annen hadde et hjerteinfarkt noen dager før, uten å ha smerter i brystet, og har ved innleggelsen utviklet hjertesvikt. Den tredje viser seg å ha alvorlig blodtap på grunn av blødning fra mage eller tarm. Alle har andre kroniske lidelser og mange medikamenter, noen til mer skade enn nytte.

Det heter seg nå at det skal være et potensial for å overføre 10 % av sykehusdøgnene til kommunal helsetjeneste. En ukjent andel av dette er øyeblikkelig hjelp. De gamle er utpekt til å være målgruppen for omfordeling av oppgavene mellom sykehus og kommune. Men de tre gamle i eksemplene ovenfor ville aldri fått riktige diagnoser og behandling i noen kommunal helsetjeneste. Alle har stor nytte av avansert sykehusbehandling.

Driveren i endringene skal være nye økonomiske oppgjørsordninger, men det forsikres at de medisinske vurderinger skal være avgjørende og sikre riktig behandling til alle. Men erfaringen viser at økonomiske ordninger påvirker medisinsk praksis. Da vi hadde systemet med kurdøgnpris til sykehusene, førte det til forsinkede utskrivninger og lange liggetider. I tiden med rammefinansiering var pasientene en utgift og effektiviteten sank. Innsatsstyrt finansiering ga effektivisering, men gir utilsiktede prioriteringsvridninger. Det frivillige systemet med kommunal betaling for ferdigbehandlede pasienter fra 1998 førte til lengre liggetid og mistro i samarbeidet mellom sykehus og kommune der systemet ble tatt i bruk. Det gikk langt bedre der man ikke samarbeidet på grunnlag av økonomiske straffetiltak.

Hvis de store etterkrigskullene i alderdommen blir like store brukere av helsetjenester som generasjonene før dem, får vi et dyrt helsevesen. Det blir tungt å bære for en liten generasjon yrkesaktive. Derfor er reformering i helsevesenet påkrevet. Kommuner og sykehus kan med fordel endre arbeidsdeling på en rekke områder og tette gapene med uklare ansvarsforhold. Kommunene kan overta pasientene til etterbehandling langt tidligere. Men innebygget i samhandlingsreformens idé ligger en fare for svekkelse av helsetilbudet til skrøpelige gamle. Kommunale tjenester er billigere fordi de er enklere. Gode nok for enklere problemstillinger. Men det enkle er oftest ikke det mest typiske ved akutt helse— og funksjonssvikt hos gamle.