RAPPORT: Her kan du lese Havarikommisjonens sammendrag av rapporten på norsk. Hele rapporten er tilgjengelig her (engelsk)
– Vi har undersøkt hva som skjedde, hvorfor det skjedde og hvordan man kan forhindre en lignende ulykke i fremtiden, sier direktør William J. Bertheussen ved Statens havarikommisjon for luftfart.
Utviklet seg usynlig
I rapporten konkluderer de, som de har gjort tidligere, at et tretthetsbrudd i et tannhjul i girboksen er årsaken til ulykken på Turøy.
– Vi har også funnet ut hvor det bruddet startet. Det utviklet seg usynlig under overflaten. Måten sprekken utviklet seg på er en ikke tidligere kjent feil i et gir av denne typen. Derfor fremmer vi en sikkerhetstilrådning til å øke forskning på dette området, sier avdelingsdirektør Kåre Halvorsen.
Anbefaler sikkerhetstiltak
Halvorsen forteller at bakgrunnen for skaden i overflaten, som senere førte til sprekkdannelser, skyldtes partikler i girboksen.
– Vi har ikke funnet ut hvor partiklene som påførte denne skaden i overflaten, har kommet fra, sier havariinspektør Tor Nøstegård.
De har ikke gjort funn som tyder på feil ved vedlikeholdet av hovedgirboksen.
Totalt kommer Havarikommisjonen frem til 12 sikkerhetstilrådninger, de fleste av dem rettet til EASA, Det europeiske luftfartssikkerhetsbyrå.
Airbus får råd om redesign
Havarikommisjonen ber EASA om å forske mer på sprekkdannelser i tilsvarende komponenter i luftfartsfartøy.
I tillegg gir de et direkte råd til produsenten Airbus om å revurdere designet på girboksen.
– Vi er sikre på at våre 12 tilrådninger vil kunne gjøre luftfarten tryggere i fremtiden, sier Halvorsen.
13 personer mistet livet da helikopteret av typen Airbus H225 Super Puma styrtet 29. april 2016. Helikopteret var på vei fra Gullfaks B-plattformen til helikopterbasen på Flesland.
En del av arbeidet etter at en foreløpig rapport fra i fjor, har vært å sammenligne ulykken med en lignende ulykke med et Airbus-helikopter utenfor Skottland i 2009. Også den gang var det brudd i et tannhjul i girboksen som var årsaken til ulykken.
Fikk ikke noe varsel i cockpit
Havarikommisjonen forteller også at pilotene i helikopteret ikke hadde noen som helst mulighet til å forhindre ulykken. De fikk ikke noe varsel i forkant om hva som skjedde.
– Sikkerhetssystemet som skal fange opp metallpartikler inne i girboksen ga ikke varsel, sier havariinspektør Tor Nøstegård.
Havarikommisjonen mener årsaken til dette er at sprekkene utviklet seg usynlig under overflaten av tannhjulet, og at det derfor ikke ble frigitt nok partikler til at sikkerhetssystemet klarte å fange det opp.
Også den gang var det brudd i et tannhjul i girboksen som var årsaken til ulykken.
I rapporten skriver de at tiltakene som ble gjort etter ulykken i Skottland ikke var tilstrekkelige til å forhindre et nytt tap av hovedrotoren.
– Vi mener at oppfølgingen fra Airbus etter ulykken i Skottland i 2009 ikke har vært grundig nok, sier Halvorsen.
Havarikommisjonen mener blant annet at:
Airbus Helicopters kunne vært grundigere med tanke på mulige utmattingssprekker som kan utvikle seg til brudd
Vurdering av sikkerhetssystemer som skal oppdage sprekkdannelser og generell gjennomgang av kontruksjonen til girboksen
EASA kunne også vært grundigere i oppfølgingen av hvordan sikkerhetstilrådningene etter ulykken i Skottland ble fulgt opp av Airbus Helicopters, mener Havarikommisjonen.
Ett av rådene til EASA er at de «bør innføre et kontruksjonskrav til store helikoptre som hindrer at interne girboksfeil får fatale konsekvenser».
– Det skal ikke kunne gå an at en enkeltfeil medfører at rotoren faller av helikopteret, sier Halvorsen.
Bilulykke med girboksen på lasteplan
Girboksen som var montert på Airbus-helikopteret var en stund før styrten med i en bilulykke i Australia i 2015, da det ble fraktet på et lasteplan.
Etter ulykken ble girboksen inspisert, reparert og satt inn i helikopteret.
– Vi har ikke funnet noe som viser en sammenheng mellom denne ulykken og sprekkdannelsen i tannhjulet, sier Nøstegård.
Airbus tar funnene til etterretning
Airbus Helicopters uttrykker sin dypeste beklagelse for ulykken.
Via sin kommunikasjonsrådgiver skriver selskapet at de ønsker konklusjonene i rapporten velkommen og tar funnene til etterretning.
«Selskapet er takknemlig for at havarikommisjonen har gitt oss mulighet til å komme med oppklarende tilleggsopplysninger i forbindelse med granskingen, i form av et vedlegg til rapporten».
Som presentert under pressekonferansen, var feilen som førte til helikopterstyrten ikke tidligere kjent.
Airbus fremhever dette i sine kommentarer:
«Verken luftfartsmyndigheter eller industrien har noensinne tidligere observert denne typen utmattingsbrudd i en hovedgirboks, som var det som forårsaket LN-OJ ulykken».
Ingen Airbus-helikoptre i Nordsjøen
De understreker også at det er blitt utviklet en rekke sikkerhetstiltak som følge av ulykken på Turøy.
Flere av helikoptrene i flåten er i drift, men ikke i Nordsjøen.
«Vi forstår at det ikke er noe umiddelbart behov for disse helikoptrene til å utføre personelltransport», skriver Airbus Helicopters.
Selv om det er likhetstrekk til ulykken i 2009, var det umulig å iverksette tiltak som kunne ha forhindret ulykken på Turøy, mener Airbus. Det er fordi det ikke fantes klare beviser den gangen.
Helikopterselskapet fortsetter arbeidet med å utbedre modellen.
Tidspunkt for tidspunkt: Dette skjedde da helikopteret styrtet
Turøy-ulykken:
Fredag 29. april 2016 løsnet plutselig hovedrotoren fra et helikopter som var på vei fra plattformen Gullfaks B i Nordsjøen til Bergen lufthavn Flesland. Helikopteret falt ned på en holme øst for Turøy. Alle de 13 personene om bord omkom.
I den foreløpige rapporten som Havarikommisjonen presenterte ett år etter ulykken, avdekket de den direkte årsaken til ulykken. Undersøkelsen har avdekket at ulykken var et resultat av en utmattingssprekk i ett av de åtte andre-trinns planetgirene i hovedgirboksen.
De avdekket også at ulykken hadde klare likhetstrekk med en ulykke med et Airbus AS 332 L2-helikopter utenfor kysten av Skottland i 2009.
Ulykkeshelikopteret på Turøy var av typen Airbus Helicopters EC 225 LP operert av CHC Helikopter Service AS. Flygingen var normal frem til rotoren løsnet, ifølge den foreløpige granskingsrapporten som kom 28. april i fjor.
Torsdag 5. juli leverer Havarikommisjonen den endelige rapporten etter ulykken.