– Organisering, ledelse og samarbeid på broen på fregatten var ikke hensiktsmessig. Blant annet foregikk det opplæring av to personer, og vaktsjefen var en ung offiser med begrenset erfaring, sier seniorrådgiver Ingvild Ytrehus i Havarikommisjonen.

Fredag formiddag la de fram sin første delrapport om ulykken som skjedde for nøyaktig et år siden.

Den peker samtidig på at en rekke andre operative, tekniske, organisatoriske og systemiske faktorer medvirket til kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola.

Fregatten KNM Helge Ingstad var på vei sørover etter å ha deltatt i NATO-øvelsen Trident Juncture i Trøndelag da den natt til 8. november i fjor kolliderte med Sola TS ved Stureterminalen i Hordaland.

Fire hovedfaktorer

Havarikommisjonen peker på følgende faktorer:

* Mannskapet på broen på Helge Ingstad hadde mindre erfaring enn tidligere, fordi de hadde blitt klarert raskere til å jobbe på fregatten. Dette bidro til at de for sent oppdaget at Sola TS var et fartøy på kollisjonskurs og ikke et stasjonært objekt slik de først trodde.

* Mannskapet på Helge Ingstad hadde problemer med å identifisere Sola TS som et fartøy fordi det var vanskelig å se tankskipets navigasjonslanterner og signallampe.

* Kystverket hadde ikke gjort nok for å sikre god nok trafikkovervåking. Manglende overvåking gjorde dermed at trafikklederen ved Fedje sjøtrafikksentral ikke hadde tilstrekkelig situasjonsforståelse og oversikt over sitt virkeområde.

* KNM Helge Ingstad hadde skrudd av AIS-senderen sin, som identifiserer skipet. «Det var en utfordring for sjøsikkerheten at Sjøforsvaret kunne operere med AIS i passiv modus uten kompenserende sikkerhetstiltak i et trafikksystem der de andre aktørene i stor grad forholdt seg til AIS som primær kilde til informasjon», skriver Havarikommisjonen.

Vaktsjefen hadde for lite erfaring

Fregatten og Sjøforsvaret får kritikk på en rekke punkter i Havarikommisjonens rapport. Sjøforsvaret manglet blant annet kompetansekrav til instruktørene, og vaktsjefen på fregatten, som hadde fått instruktøransvar, hadde for lite kunnskaper og erfaring.

– Etter vår vurdering ville en vaktsjef med lengre fartstid trolig hatt større kapasitet til å fange opp faresignalene og innse tidligere at det kunne være noe galt med egen forståelse av situasjonen, sier organisasjonspsykolog Jan Thore Mellem i Havarikommisjonen.

Havarikommisjonen mener også på at trøtthet hos mannskapet på Helge Ingstad-broen kan ha vært en medvirkende årsak til ulykken, og at Sjøforsvaret ikke hadde systematisk loggføring av arbeids- og hviletid.

– Brobesetningen var også en del av en kultur som var preget av stor tiltro til hverandres ferdigheter, og det kan ha medvirket til at de opplevde god kontroll og dermed var mindre årvåkne og sensitive overfor svake signaler om fare, skriver Havarikommisjonen.

De peker også på at synet hos mannskapet på broen kan ha vært for dårlig for rollene de hadde.

Ny rapport neste år

Til sammen kommer Havarikommisjonen med 15 sikkerhetstilrådinger til de ulike partene i saken. Sjøforsvaret og Forsvarsdepartementet får flest med ti.

– I korte trekk går de ut på at måten Sjøforsvaret bemanner og driver broen på fregattene, kan forbedres. Det arbeidet har vi fått beskjed om er igangsatt, sier direktør William Bertheussen i Havarikommisjonen til NTB.

Sjøfartsdirektoratet og Kystverket får tre tilrådinger og rederiet som eier Sola TS får to.

– Vi har også rettet tilrådninger til Sjøtrafikksentralen om hvordan de kan overvåke farvannet bedre og hvordan de kan gi trafikkinformasjonen bedre. Det arbeidet vet jeg også er igangsatt. Vi har også rettet tilrådinger til rederiet til Sola TS om brosamarbeid og bruk av dekksbelysning, sier Bertheussen.

Fredagens rapport var den første av to rapporter Havarikommisjonen skal publisere om ulykken. Den andre dreier seg om hva som skjedde etter kollisjonen, som til slutt endte med at Helge Ingstad sank.

– Det er vanskelig å si når neste rapport kommer. Vi er godt i gang. Vi er i god dialog og har etablert tillit og respekt hos de aktørene som er berørt. Vi skal jobbe hardt for å bli ferdig med rapporten i løpet av neste år, sier Bertheussen.